技术成果名称

技术负责人

职称

学院

技术接受方

负责人

联系方式

技术成果简介

转化方式

□转让 □合作实施   □作价投资

拟交易价格（股权比例）

是否公示

□是□否

技术完成人和贡献人员收益分配

技术完成人和贡献人员签字

技术负责人承诺

本人承诺：本技术成果系本人（团队）完成，技术符合市场转化条件，已与技术接受方约定存在的解决方式，若因其他原因出现问题的，由本人承担。

本次交易不是关联交易。

签字：

年 月 日

学院意见

签字:

盖章：

年 月 日

科技成果转化中心意见

签字:  

盖章：  

年 月 日

主管校领导意见

签字:

盖章：   

年 月 日

科技成果转化领导小组

年 月 日